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EL TABACO Y EL CANCER DE PROSTATA

Es bien conocida la relación que existe entre el tabaco y ciertos tumores. Los fumadores tienen una probabilidad mucho más alta de tener un cáncer de vejiga, de pulmón o de laringe que los no fumadores.  No es que el tabaco sea la causa de estos tumores malignos, pero sin duda predisponen, de alguna manera todavía no bien entendida, a su aparición.

Menos conocida es la relación del tabaco con el cáncer de próstata. Aunque el fumar no aumenta la probabilidad de desarrollar un tumor maligno de la próstata, si está establecido que, en caso de tener un cáncer, la probabilidad de que sea muy agresivo es mayor. Y, por lo tanto, la probabiidad de no ser curable también aumenta. Asimismo está demostrado que los pacientes operados con intención curativa (porque sus tumores no habían salido de la próstata) tienen a largo plazo  más probabilidades de desarrollar metástasis.

El mecanismo por el que este efecto negativo del tabaco se produce, parece relacionado con la inducción del enzima hemo oxigenasa 1 (HO1) que a su vez activa el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF en sus siglas en inglés) que tiene una acción tumoral bien conocida.

La buena noticia es que a los diez años de dejar de fumar, el riesgo desaparece. Y la probabilidad de padecer un cáncer de próstata de estos ex fumadores se iguala al de los que nunca han fumado.

EL TRATAMIENTO HORMONAL DEL CANCER DE PROSTATA

Hasta la introducción de las hormonas en el tratamiento del cancer de próstata, no disponíamos de ningún tratamiento médico (es decir no quirúrgico ni radioterápico) para el tratamiento de estos tumores. Esta situación lleva al Dr. E.L. Keyes, jefe del Servicio de Urología del Hospital Bellvue de Nueva York, en su célebre tratado de urología del año 1893, a despachar el problema en pocas palabras: el cáncer de próstata es incurable.

No fue hasta el año 1941 en que la situación cambia radicalmente. El Dr. W. Huggins, urólogo de Chicago, descubre la dependencia hormonal del cáncer de próstata y la regresión temporal de este tumor al suprimir la acción de la testosterona (la hormona masculina). Este hallazgo le valió  al Dr.Huggins el Premio Nóbel de Medicina en el año 1966.

Inicialmente el único procedimiento para surprimir la testosterona era la extirpación de los testículos. Posteriorment se vio que se podía conseguir el mismo efecto bloqueando la formación de la testosterona mediante ciertos medicamentos.  El primero y más utilizado fue el dietilestilbestrol, un estrógeno (hormona femenina). Su administración por vía oral hacía detenerse e incluso regresar  a tumores ya extendidos por todo el organismo. El problema es que esta mejoría espectacular era temporal y al cabo de 12 a 24 meses el tumor volvía a crecer con toda su virulencia.

Posteriormente los estrógenos fueron sustituidos por otros medicamentos que obtenían el  mismo efecto pero con menos efectos secundarios y con pautas de administración más cómodas. El Ketoconazol (un medicamente utilizado contra las infecciones por hongos pero que también bloquea la testosterona), la Flutamida y la Bicalutamida fueron los más utilzados y todavía lo son. Todas estas drogas se dministran por vía oral por lo que son fáciles y cómodas de tomar.  Más adelante, y siempre en la misma línea de bloquear la producción o la acción de la testosterona, aparecen los análogos de las hormonas liberadoras de gonadotropinas, (GnRHA en sus siglas en inglés) que aunque han de ser inyectadas pueden ser adminstradas cada tres o incluso cada seis meses, lo que constituye una pauta mucho más cómoda. Después, y siempre con la intención de mejorar la efecividad y disminuir los efectos secundarios en lo posible, aparecen la Enzalutamida y el Abiraterone (que al igual que el Ketoconazol también inhibe la síntesis de la testosterona en las glandulas suprarrenales por lo que hay que administrarlo junto con un corticoide). Otros como el Acetato de Ciproterona, que fueron muy utilizados en el pasado, hoy se usan mucho menos.

La quimoterpia convencional, como la utilizada en otros tumores cancerosos, no es efectiva contra el cáncer de próstata.  Solamente el Docetaxel ha demostrado cierta actividad en el tratamiento de estos tumores cuando las hormonas han fracasado.

El probema del tratamiento hormonal es que, aunque inicialmente es muy eficaz, sus efectos son siempre temporales. Al cabo de uno o dos años en la mayoría de los casos su eficacia se pierde y el cáncer vuelve a crecer. Por este motivo no puede utilizarse como tratamiento curativo, pero es eficaz como paliativo y como tratamiento añadido a las terapias curativas como la cirugía y la radioterapia.

Y no hay que olvidar los posibles efectos secundarios de la supresión de la testosterona, efectos secundarios que se han reducido con la introducción de los medicamentos más modernos. La osteoporosis, la anemia, la ginecomastia (aumento doloroso del tamaño de las mamas), los sofocos y la impotencia.    Estos efectos pueden minimizarse utiizando los tratamientos intermitentes, administrando la medicación durante unos meses y suspendiéndola durante otros tantos meses. Esta pauta no empeora el resultado final pero permite descansar de los efectos secundarios.

Finalmente una advertencia para nuestros lectores. Este artículo es un resumen en lenguaje no científico de la tilización de las hormonas en el tratamiento del cáncer de próstata pero en nigún caso sustituye a la consulta directa de su urólogo, que es el especialista que puede adaptar estos conocimientos a cada caso particular.

 

 

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

En toda la historia de la medicina, en toda la historia de la relación entre el médico y su paciente, ha existido el consentimiento informado. El médico ha informado a su paciente del diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento que propone instaurar. Y el paciente ha pedido aclaraciones cuando no ha entendido algún punto. Lo que ocurre es que este consentimiento informado era tácito, no escrito. En caso de conflicto se daba por supuesta la buena voluntad de ambas partes. Pero eso ha cambiado. ¿Por que?

En los años 70 del pasado siglo, el siglo XX, empezaron a suceder cosas en los Estados Unidos. En ese país, los bogados decidieron que en caso de conflicto entre el médico y su paciente, en lugar de presuponer buena voluntad se podía presuponer mala voluntad, también llamada mala prática. Y esa mala práctica llevada a los tribunales podía resultar en sustanciosas indemnizaciones a repartir entre el abogado y el paciente. Esta forma de proceder por parte de los abogados, el llamado «contingency fee» (el abogado corre con todos los gastos y solo  cobra si se gana e juicio) era legal en los Estados Unidos.

La consecuencia es que aparecieron bufetes legales especializados en demandas médicas. Incluso estos abogados tenían dentro de los hospitales algunos «espías» (generalmente enfermeros) que les informaban de los casos en los que posiblemente  se había producido una mala práctica. El abogado se hacía asi con los datos clínicos del caso e incluso con los datos personales del enfermo. Se realizaba el contacto entre abogado y paciente y la perspectiva de obtener un buen beneficio  facilitaba el acuerdo. La existencia de juicios con jurado, jurado siempre más proclive a «entender» mejor al paciente que al médico (es fácil que entre los miembros de un jurado haya más pacientes que médicos) terminaba de completar la escena.

Los médicos y hospitales tuvieron entonces que contratar seguros de «responsabilidad civil» con sus correspondientes servicios jurídicos. Estos servicios jurídicos de defensa exigieron a los médicos que el consentimiento tácito del paciente se realizase por escrito y frente a un testigo. Este consentimiento escrito se convierte en la mejor baza de defensa de un facultativo en un tribunal. La experiencia adquirida en estos litigios lleva a realizar cada vez consentimientos escritos más extensos y detallados, a veces de varias páginas, que cubran todas las variantes que puedan surgir en una demanda de este tipo.

No está claro si todos los pacientes, antes de firmar el consentimiento, se leen con detalle las varias páginas que  se les ponen por delante. Pero la compañía de seguros exige este documento. Hasta el punto de que un quirófano, por poner un ejemplo clásico, puede negarse a realizar una operación si en el historial del paciente no figura el consentimiento informado debidamente cumplimentado.

Y es que casi siempre es asi. Lo que empieza en los Estados Unidos nos termina por llegar antes o después.

TRATAMIENTO DEL CANCER DE VEJIGA (LOS TUMORES INVASIVOS DE LA VEJIGA)

Aconsejamos a nuestros lectores leer todos los artículos de este apartado pues están relacionados. Por lo demás hemos de insistir en que en estos artículos aclaramos conceptos básicos de los tumores,  pero su lectura en ningún caso sustituye a la consulta directa por un urólogo que es el único que puede determinar cual es el tratamiento más adecuado para cada caso concreto.

Cuando un tumor de la vejiga urinaria no  solo invade la capa superficial (la mucosa) y el tejido laxo en el que se apoya (la submucosa) si no que progresa e invade la capa siguiente, (el músculo), entonces hablamos de tumores invasivos o verdaderos cánceres. Y lo son porque al invadir el músculo entran en contacto con la circulación sanguínea general y pueden extenderse a distancia (metástasis). La invasión del músculo es un signo inequívoco de malignidad y clasifica a estos tumores como T2.  Cuando el tumor atraviesa completamente la pared de la vejiga e invade la grasa adyacente, hablamos de T3. Si la extensión llega a órganos vecinos (próstata, útero, vagina) hablamos de T4.

Los tumores T2 son curables, pero para ello hay que aplicar un tratamiento muy agresivo. El tratamiento más eficaz es, sin duda,  el quirúrgico. Consiste en una operación para extirpar la totalidad de la vejiga y, en el caso de los varones, también la próstata en bloque con la vejiga. Con esta intervención aplicamos el principio de extirpación de todo el tumor existente, lo que puede llevar, por consiguiente, a la curación total. Aun así no siempre se consigue la curación pues con los medios diagnósticos de que disponemos hoy en día pueden pasarse por alto extensiones del tumor fuera de los límites de la curación.  Pero por este procedimiento se puede conseguir la curación total en más de la mitad de los casos.

La radioterpia es también eficaz en el tratamiento de estos cánceres pero su aplicación como tratamiento único no llega a curar más de un tercio de los tumores. Su verdadera utilidad está en combinación con la cirugía y la quimioterapia en determinadas situaciones.

También disponemos de quimioterapia util contra el cáncer de vejiga,  pero no lo suficientemente eficaz como para curar el tumor si se utiliza como tratamiento único. Generalmente se aplica en combinación con la cirugía y la radioterapia, con lo que se mejora el porcentaje de curacciones. En el caso de tumores T4, es el único tratmiento aplicable, pues estos casos se encuentran fuera de los límites de la cirugía curativa.

 

 

EL TRATAMIENTO CURATIVO DEL CANCER DE PROSTATA

Recomendamos a nuestros lectores leer los otros artículos de este apartado pues están todos relacionados.

La sospecha se ha confirmado, la biopsia de la próstata muestra un cáncer. El resto de los estudios, la gammagrafía ósea y la Resonancia Magnética de la pelvis entre otros, indican que el tumor no ha salido de la próstata y que por lo tanto, en teoría, es curable. Además contamos con el valor del antígeno prostático (PSA en sus siglas en inglés) y por el grado de agresividad de tumor por medio de un número llamado de Gleason (en honor del patólogo americano Donald Gleason que estableció este parámetro de gravedad). Con todos estos datos nuestro urólogo nos puede aconsejar el tratamiento, con intención curativa, que mejor se adapta a nuestro caso.

Lo primero que hay que saber es que, desgraciadamente, ninguno de los tratamientos curativos de  que disponemos garantiza la curación definitiva. Sucede a veces que un tumor que creíamos confinado a la próstata y al que se aplicó un tratamiento eficaz, al cabo de unos años muestra una recidiva que estaba oculta en el momento del diagnóstico y que pasó inadvertida porque nuestros medios diagnósticos no son perfectos.  Pero en pacientes bien seleccionados la curación definitiva puede alcanzar el 80 % de los casos.

Dos son los procedimientos que tenemos  nuestra disposición para tratar el cáncer de próstata: la cirugía y la radioterapia. Al final comentaremos brevemente la crioterapia que es mucho menos utilizada.

Cuando hablamos de cirugía curativa hablamos de cirugía radical, es decir la extirpación completa de toda la próstata y las vesículas seminales. Es una operación distinta de la utilizada para los procesos benignos de la próstata, ya comentada en otro lugar de este blog. La extirpación total de la próstata con todo el tumor que contiene, elimina todo el tumor existente. De ahi su caracter curativo. La operación se puede hacer por varias vías de abordaje. Algunos cirujanos prefieren la vía perineal pero la mayoría prefieren al vía abdominal baja. En los últimos años se ha impuesto la cirugía laparoscópica que, aunque prolonga el tiempo operatorio, permite realizar la técnica con más precisión. También se está utilizando el robot quirúrgico que no es más que una forma más sofisticada de la técnica laparoscópica. Sea cual sea la vía de abordaje preferida o la técnica utilizada, la operación es exáctamente la misma: la extirpación completa de la próstata y de todo el tumor que contiene. Y el resultado final también debe de ser el mismo.

La cirugía radical puede tener complicaciones serias. Una de ellas es la impotencia que puede afectar a un número elevado de los pacientes operados. Otra de las complicaciones, menos frecuente pero muy a tener en cuenta, es la incontinencia definitiva (la pérdida del control de la orina) que cuando sucede es muy difícil de corregir. Estas complicaciones pueden ocurrir incluso en las mejores manos. La técnica elegida no es tan importante como la experiencia del cirujano por lo que hay quien ha recomendado la derivación a centros de referencia conde estas intervenciones se realicen en grandes números.

El otro método curativo es la radioterapia. La intención es eliminar todo el tumor sin necesidad de extirpar la próstata. La modalidad más utilizada es la radioterapia externa, que se administra en breves sesiones diarias a lo largo de cinco o seis semanas. No es preciso ingresar en el hospital. Actualmente se puede acortar el tratamiento administrando mayores dosis por sesión si se dispone del equipamiento adecuado. La otra modalidad es la braquiterapia que consiste en insertar dentro de la próstata unas semillas radioactivas que irán destruyendo el tumor poco a poco. Esta técnica requiere una anestesia general y una estancia en el hospital de unas 24 horas.

¿Que método es mejor?. Hemos descrito de forma muy esquemática estas dos modalidaddes de tratamiento para su mejor comprensión por el público no profesional pero en realidad son métodos muy sofisticados con ventajas e inconvenientes que han de ser analizados con mucho cuidado por el especialista.  El urólogo valorará todos los aspectos del caso y aconsejará el tratamiento más adecuado. Influyen la edad, las enfermedades que ya padezca el paciente, la agresividad del tumor (nivel de PSA y número de Gleason) y también el grado de aceptación por parte del paciente a someterse a una cirugía mayor. No es fácil.

Unas palabras sobre otra técnica, la criocirugía. Consiste en la congelación de la próstata insertando unos electrodos a través del periné. La finalidad es la misma, la destrucción total de la próstata y del todo el tumor en ella contenido. Precisa de una anestesia general y de unos días de estancia en el hospital.  En manos de especiaistas muy experimentados (insisto, muy experimentados) se consiguen buenos resultados. Pero, a pesar de todo, no se ha llegado a popularizar dentro de la comunidad científica.